食道內視鏡射頻消融術案例示範

作者：王文倫

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食道IPCL特殊光診斷規範課程

作者：王文倫

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食道癌是台灣常見的癌症，隨著近年來內視鏡診斷技術的進展，早期食道癌的檢出率逐漸提升，但哪些食道癌適合接受內視鏡治療? 這取決於腫瘤侵犯深度和淋巴結轉移機率，若腫瘤侵犯至表皮(epithelium)或表淺黏膜層(lamina propria mucosa)，則幾乎不會出現淋巴結轉移，所以是內視鏡治療的適應症。

但是一旦腫瘤侵犯黏膜肌層(muscularis mucosae)以下，淋巴結轉移機率隨之提高，尤其若侵犯至黏膜下層 (submucosa)，則轉移機率達20%以上，因此便不適合內視鏡治療。

RFA治療血管性病灶出血 (止血)

作者：王文倫
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RFA除了可用於治療食道腫瘤之外，還可應用於治療消化道出血，尤其對於一些"血管性"的出血病灶，如放射性直腸炎(Radiation Proctitis)、放射性胃炎(Radiation Gastritis)、胃竇血管擴張症(Gastric Antral Vascular Ectasia，GAVE)等，利用片狀式射頻消融術(Focal-type RFA)，可以成功有效的止血；以下則提供一個胃竇血管擴張症合併大量長期出血的案例：

「RFA」和「ESD」的優缺點比較

作者：王文倫
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RFA和ESD都是近年來快術進展的內視鏡技術，但兩者各有優缺點，如下圖所示：

內視鏡射頻消融術(RFA)的操作技巧

作者：王文倫
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內視鏡射頻腫瘤消融術，提供巴瑞氏食道病變、早期食道癌患者治療上的一項既安全且有效的新選擇。與傳統開胸手術或內視鏡黏膜下切除術比較，不僅技術操作簡易，且併發症少，因此近年來逐漸受到大家的注目。

患者在全身麻醉的狀況下進行，醫師藉由內視鏡的操作，將特製的電極板置入患者食道中，之後再接通電流，依序將整段食道病變進行燒灼，至於灼傷後的食道表皮可利用內視鏡前方的透明蓋將之刮除，刮除後再進行第二次電燒，如此即可將食道黏膜內的腫瘤完整去除。每次電燒的設定能量均為(12J/cm²)，此即所謂: 12J/cm² -clean-12J/cm² regimen，我們利用此設定及步驟治療早期食道癌及巴瑞氏食道症。詳細的操作流程，可歸納為以下六大步驟：

內視鏡射頻消融術(RFA)的適應症

作者：王文倫

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內視鏡射頻消融術 (RFA)的操作技術相當簡單，大約30-40分鐘即可完成治療，不需太多的內視鏡經驗，因此很適合初學者；但RFA畢竟是屬於一種組織破壞性的治療(Tissue-destruction treatment)，術後無法取得檢體，進一步評估是否有達到百分百的治癒，因此在接受RFA治療之前，準確的評估腫瘤侵犯深度及選擇適當的病患就顯得相當的重要。

內視鏡射頻消融術(RFA)的歷史

作者：王文倫

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所謂的「早期食道腫瘤」，是指癌細胞只局限在表淺的食道黏膜之內，在治療方面，以往是以外科手術切除為主，將食道及腫瘤切除之後，還必須利用胃或大腸重建一個運輸食物的管道，所以病人得面臨一個「開膛剖腹」大手術，術後的生活品質也往往會受到影響。

IEE在大腸的應用

作者：王文倫

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大腸直腸癌為台灣最常見的癌症，大腸鏡檢查能偵測腺瘤及早期大腸癌，是為大腸癌防治的關鍵，除了具臨床症狀、發炎性腸道疾病、遺傳性大腸直腸癌、家族大腸癌病史等等的高風險病患之外，本國自2004年起開始執行全國性免疫法糞便潛血篩檢政策，內視鏡醫師更有機會接觸到糞便潛血陽性之高風險受檢者，如何提升大腸鏡的偵測率，特別是能否藉由使用影像強化技術來減少大腸鏡篩檢間隔癌，是相當熱門的課題。

IEE在胃的應用

作者：王文倫

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由於台灣是幽門螺旋桿菌感染的盛行區域，因此和日本一樣，都是胃癌的好發區，胃的內視鏡篩檢仍須考量是否背景黏膜是高風險的萎縮性胃炎，特別是慢性幽門螺旋桿菌感染者，他們的胃癌風險高於常人6-10倍，隨著幽門桿菌的診斷及治療日漸普及，使得國人胃癌的發生比例逐年下降，但早期胃癌的診斷率卻未見提升，主因就是早期胃癌在型態上大多是表現出微凹陷狀(depressed)，色澤上可能出現略紅色或白色疤痕狀，容易被傳統白光忽略，因此IEE在早期胃癌的診斷上仍占有重要角色。

IEE在食道的應用

作者：王文倫

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台灣的食道癌發生率有逐年升高的趨勢，但是存活率仍然很差，主要問題在於這些癌症患者在初期通常都沒有症狀，所以當發生症狀而被診斷時，大多數為期已晚，根據國健局的統計資料，國人食道癌被診斷時屬於早期 ( 0期或第一期)的比率尚不到10%，有鑑於此問題日益嚴重，我們團隊過去即積極投入研究工作，尋找這些癌症早期診斷的方法。

而一般傳統內視鏡要診斷晚期的食道癌並不困難，但相反地，早期癌幾乎都毫無自覺症狀，且即便是接受食道的內視鏡檢查，還是有一大部分的早期癌會看不出來，因為這些病灶的變化都很細微，根據統計，八成以上的早期癌食道癌都屬於扁平的型態，往往只有些許顏色上的改變；根據文獻報告，若是只用傳統的白光(White-light imaging)內視鏡檢查，有將近45%的早期食道癌病變，會被忽略而延誤診斷，因此，需要藉助影像強化內視鏡技術以提高診斷率。

窄頻影像(NBI)及擴大內視鏡

作者：王文倫

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隨著近年來光學技術的蓬勃發展，各種光學成像技術陸續問世，豐富內視鏡影像的資訊及解析度，藉此提升病兆診斷的準確率。其中窄頻影像技術(Narrow band imaging, NBI)及擴大內視鏡 (Magnifying endoscopy)，更是本世紀內視鏡光學技術的一大突破，不僅操作方式簡便，對受試者也不會產生任何不適，因此逐漸成為影像強化內視鏡(Image-enhanced endoscopy)時代的要角，不但可以彌補傳統內視鏡的不足，更是精確診斷早期消化道癌症的利器。

由於生物組織本身可以當作光線吸收與散射的媒介，在傳統的白光內視鏡(White-light)的光源中是使用紅綠藍(RGB)三原色的旋轉濾光盤，其每個原色光之波長均為寬頻(Broad band)分布，照射到消化道的黏膜組織後，最後再匯集而成影像，但卻由於許多光線散射的緣故，使得影像銳利度不高，黏膜表層的對比也不夠明顯。如圖所示，因為光的組織穿透深度取決於其波長，藍光(B)的穿透深度最淺，綠光(G)次之，紅光(R)最深，所以利用藍光及綠光可以將黏膜表層的細微影像處理得更銳利，對比更強烈。

染色內視鏡術 (Dye-based chromoendoscopy)

作者：王文倫

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在消化道黏膜上噴灑染劑為內視鏡醫師最方便的影像強化方法，不受到儀器的限制，這些染劑可分為「吸收性染色劑」(absorptive dye)及「對比性染色劑」(contrast dye)，它們主要藉由正常黏膜與腫瘤的不同的化學反應或不同染劑的堆積程度，能讓黏膜的細微構造得以突顯，前者包括魯氏碘液(Lugol’s solution)、甲基藍(methylene blue)、醋酸(acetic acid)及結晶紫(crystal violet)，而後者主要使用靛卡紅(indigo carmine)。

影像強化內視鏡 (Image-enhanced endoscopy, IEE)

作者：王文倫
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消化道癌症對於全球民眾的健康有重大威脅，使用內視鏡技術篩檢出早期癌或癌前病變是降低癌症發生率及死亡率最有效的方法，然而消化道的早期癌常因為型態上較為平坦、色澤變化也與正常黏膜差異不大，此時，傳統一般內視鏡很有可能會忽略掉早期病灶。

隨著近年來光學技術的蓬勃發展，各種光學成像技術陸續問世，豐富內視鏡影像的資訊及解析度，藉此提升病兆診斷的準確率。因此，影像強化內視鏡(image-enhanced endoscopy，IEE)便醞釀而生，影像強化內視鏡的主要目標有二：

影像強化內視鏡可區分為兩大類，包括以經由內視鏡導管在黏膜上噴灑染劑為基礎的「染色內視鏡術」(Dye-based chromoendoscopy)，以及以儀器為基礎的「光學電子系統影像強化」(equipment-based optical/digital imaging)。

這兩種方法再搭配高解析度(high definition)內視鏡檢查，可以將消化道黏膜表層的細微影像處理得更銳利、對比更強烈，其臨床操作也非常簡單，針對不同消化道腫瘤癌化的型態變化過程，各有影像強化內視鏡相對應的適用範圍。

食道癌內視鏡黏膜下剝離術案例示範

作者：王文倫

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案例分享：

廖先生今年五十歲，過去有酗酒、抽菸、嚼檳榔的習慣，最近發現罹患酒精性肝硬化，由於經常有上腹疼痛及解黑便的情形，因此醫師建議進一步接受胃鏡的檢查，結果發現除了罹患胃潰瘍之外，在食道下段意外發現有一個長達4公分的早期食道鱗狀細胞癌，廖先生非常擔心，深怕開刀治療後會影響日後的工作以及術後的生活品質，所以醫師建議內視鏡黏膜下剝離術(esd)。

執行內視鏡黏膜下剝離術的技巧

作者：王文倫
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ESD切除病灶的方法大致分為幾個步驟

第一：首先將病灶染色並定出範圍，需要時在病灶外處做一環狀記號。

第二：於環狀記號外處注射藥劑(生理食鹽水或Glycerol)於黏膜下層，使病灶本身隆起。

第三：再利用特殊的電刀(如IT knife等)進行病灶周圍的環狀切開，使之與周圍正常組織分離。

第四：繼續於病灶下方注射藥劑，使病灶本身隆起後，再利用電刀逐步進行黏膜下剝離，將病灶與其下層之組織完整剝離開來。施行手術過程中需隨時注意出血之情形，並利用止血夾或電燒器進行止血。進行黏膜下剝離時，須看清楚肌肉層的位置，注意不可剝離太深以免發生穿孔情形。

內視鏡黏膜下剝離術 (ESD)的適應症

作者：王文倫

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經由內視鏡技術及輔助器械的發展，消化道早期癌的治療已經從傳統的手術切除，進展到可利用內視鏡黏膜下剝離術進行完整切除，進而保全原本器官的功能。但身為內視鏡醫師，我們不能為了作ESD，而作ESD，一定要根據術前詳細的診斷及分期，嚴格選擇適當的病人，所以了解ESD的適應症就相當重要。

早期腸胃道癌或癌前病變，經證實為拘限於黏膜層或淺層黏膜下層侵犯，同時沒有局部淋巴結或遠端轉移之可能者，乃為最主要ESD適應症。因為畢竟ESD只能處理表淺的早期癌，無法處理管腔外的淋巴結。

若病灶侵犯程度達到黏膜下層深層、可能有局部淋巴結轉移、凝血功能障礙而無法矯正、解剖位置不當等，均不建議施行，因為具有高併發症及復發之機率。

內視鏡黏膜下剝離術的歷史

Endoscopic submucosal dissection, ESD

作者：王文倫
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國人常見的消化道癌症，包括食道癌、胃癌及大腸癌。若能早期診斷並早期治療，與進行性癌相比，其存活率可以大大提升。過去對於消化道癌症的治療，一直是以完整外科手術切除為首選，然而手術治療雖然提供治癒的契機，但手術所伴隨的風險，以及術後可能發生的併發症，可能都大大影響著患者的生活品質。

隨著內視鏡器具的發展與技術的精進，在適當的條件下，現在早期的消化道癌症可以利用內視鏡黏膜下剝離術(ESD)將病兆完整的切除。

所有先進的內視鏡治療技術都是根源於息肉切除術 (Polypectomy)，在1990年代開始，有學者發展出內視鏡黏膜切除術(Endoscopic mucosal resection, EMR)，來治療早期消化道癌症，其技術操作簡單，先將生理食鹽水打進病灶下，讓黏膜隆起之後，再用電燒線圈套牢即可切除病灶。

但EMR對於較大型的病灶(大於兩公分)無法完整一次性切除(en bloc resection)，需要分次治療，也因此有相當高的腫瘤復發機率 (大於20%)。

An unusual colon tumor complicated by intussusception

A 45-year-old previously well man presented with intermittent left abdominal pain and fullness for one month. He denied having bloody stool or weight loss. He visited the outpatient department and received colonoscopy, which revealed one 4 cm reddish subepithelial tumor at the descending colon with luminal obstruction (Figure1). Computed tomography scan of abdomen showed a cystic tumor with colo-colic intussusception over the left-sided colon (Figure2). What is your diagnosis?

An unusual gastric tumor with gastric outlet obstruction

A 62-year-old previously well man presented with epigastric pain and abdominal fullness for two months. Intermittent abdominal distension and vomiting were also noted. He denied having bloody stool or weight loss.He visited the outpatient department, where th computed tomography scan of abdomen was shown in (Figure1). He then received esophagogastroduodenoscopy,which revealed a subepithelial tumor at the gastric antrum with obstruction of th pylorus (Figure2).The endoscopic ultrasound was performed (Figure3).What is your diagnosis?

原著論文 (Publications)

Dr. Wang is currently working as Assistant Professor at the Department of Internal Medicine of E-Da Hospital in Taiwan. His expertise is in therapeutic and diagnostic endoscopy. He was graduated from National Taiwan University, and received medical training at the National Taiwan University Hospital. In 2015, he got the Ph.D. degree from the Institute of Clinical Medicine at National Cheng Kung University. His research activities focus on early gastrointestinal neoplasia, field cancerization over the upper aerodigestive tract, image-enhanced endoscopy, endoscopic submucosal dissection (ESD), and Radiofrequency ablation (RFA)

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胃腸肝膽科(Division of Hepatogastroenterology)

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