IEE在大腸的應用

作者：王文倫

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大腸直腸癌為台灣最常見的癌症，大腸鏡檢查能偵測腺瘤及早期大腸癌，是為大腸癌防治的關鍵，除了具臨床症狀、發炎性腸道疾病、遺傳性大腸直腸癌、家族大腸癌病史等等的高風險病患之外，本國自2004年起開始執行全國性免疫法糞便潛血篩檢政策，內視鏡醫師更有機會接觸到糞便潛血陽性之高風險受檢者，如何提升大腸鏡的偵測率，特別是能否藉由使用影像強化技術來減少大腸鏡篩檢間隔癌，是相當熱門的課題。

IEE在胃的應用

作者：王文倫

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由於台灣是幽門螺旋桿菌感染的盛行區域，因此和日本一樣，都是胃癌的好發區，胃的內視鏡篩檢仍須考量是否背景黏膜是高風險的萎縮性胃炎，特別是慢性幽門螺旋桿菌感染者，他們的胃癌風險高於常人6-10倍，隨著幽門桿菌的診斷及治療日漸普及，使得國人胃癌的發生比例逐年下降，但早期胃癌的診斷率卻未見提升，主因就是早期胃癌在型態上大多是表現出微凹陷狀(depressed)，色澤上可能出現略紅色或白色疤痕狀，容易被傳統白光忽略，因此IEE在早期胃癌的診斷上仍占有重要角色。

IEE在食道的應用

作者：王文倫

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台灣的食道癌發生率有逐年升高的趨勢，但是存活率仍然很差，主要問題在於這些癌症患者在初期通常都沒有症狀，所以當發生症狀而被診斷時，大多數為期已晚，根據國健局的統計資料，國人食道癌被診斷時屬於早期 ( 0期或第一期)的比率尚不到10%，有鑑於此問題日益嚴重，我們團隊過去即積極投入研究工作，尋找這些癌症早期診斷的方法。

而一般傳統內視鏡要診斷晚期的食道癌並不困難，但相反地，早期癌幾乎都毫無自覺症狀，且即便是接受食道的內視鏡檢查，還是有一大部分的早期癌會看不出來，因為這些病灶的變化都很細微，根據統計，八成以上的早期癌食道癌都屬於扁平的型態，往往只有些許顏色上的改變；根據文獻報告，若是只用傳統的白光(White-light imaging)內視鏡檢查，有將近45%的早期食道癌病變，會被忽略而延誤診斷，因此，需要藉助影像強化內視鏡技術以提高診斷率。

窄頻影像(NBI)及擴大內視鏡

作者：王文倫

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隨著近年來光學技術的蓬勃發展，各種光學成像技術陸續問世，豐富內視鏡影像的資訊及解析度，藉此提升病兆診斷的準確率。其中窄頻影像技術(Narrow band imaging, NBI)及擴大內視鏡 (Magnifying endoscopy)，更是本世紀內視鏡光學技術的一大突破，不僅操作方式簡便，對受試者也不會產生任何不適，因此逐漸成為影像強化內視鏡(Image-enhanced endoscopy)時代的要角，不但可以彌補傳統內視鏡的不足，更是精確診斷早期消化道癌症的利器。

由於生物組織本身可以當作光線吸收與散射的媒介，在傳統的白光內視鏡(White-light)的光源中是使用紅綠藍(RGB)三原色的旋轉濾光盤，其每個原色光之波長均為寬頻(Broad band)分布，照射到消化道的黏膜組織後，最後再匯集而成影像，但卻由於許多光線散射的緣故，使得影像銳利度不高，黏膜表層的對比也不夠明顯。如圖所示，因為光的組織穿透深度取決於其波長，藍光(B)的穿透深度最淺，綠光(G)次之，紅光(R)最深，所以利用藍光及綠光可以將黏膜表層的細微影像處理得更銳利，對比更強烈。

染色內視鏡術 (Dye-based chromoendoscopy)

作者：王文倫

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在消化道黏膜上噴灑染劑為內視鏡醫師最方便的影像強化方法，不受到儀器的限制，這些染劑可分為「吸收性染色劑」(absorptive dye)及「對比性染色劑」(contrast dye)，它們主要藉由正常黏膜與腫瘤的不同的化學反應或不同染劑的堆積程度，能讓黏膜的細微構造得以突顯，前者包括魯氏碘液(Lugol’s solution)、甲基藍(methylene blue)、醋酸(acetic acid)及結晶紫(crystal violet)，而後者主要使用靛卡紅(indigo carmine)。

影像強化內視鏡 (Image-enhanced endoscopy, IEE)

作者：王文倫
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消化道癌症對於全球民眾的健康有重大威脅，使用內視鏡技術篩檢出早期癌或癌前病變是降低癌症發生率及死亡率最有效的方法，然而消化道的早期癌常因為型態上較為平坦、色澤變化也與正常黏膜差異不大，此時，傳統一般內視鏡很有可能會忽略掉早期病灶。

隨著近年來光學技術的蓬勃發展，各種光學成像技術陸續問世，豐富內視鏡影像的資訊及解析度，藉此提升病兆診斷的準確率。因此，影像強化內視鏡(image-enhanced endoscopy，IEE)便醞釀而生，影像強化內視鏡的主要目標有二：

影像強化內視鏡可區分為兩大類，包括以經由內視鏡導管在黏膜上噴灑染劑為基礎的「染色內視鏡術」(Dye-based chromoendoscopy)，以及以儀器為基礎的「光學電子系統影像強化」(equipment-based optical/digital imaging)。

這兩種方法再搭配高解析度(high definition)內視鏡檢查，可以將消化道黏膜表層的細微影像處理得更銳利、對比更強烈，其臨床操作也非常簡單，針對不同消化道腫瘤癌化的型態變化過程，各有影像強化內視鏡相對應的適用範圍。

食道癌內視鏡黏膜下剝離術案例示範

作者：王文倫

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案例分享：

廖先生今年五十歲，過去有酗酒、抽菸、嚼檳榔的習慣，最近發現罹患酒精性肝硬化，由於經常有上腹疼痛及解黑便的情形，因此醫師建議進一步接受胃鏡的檢查，結果發現除了罹患胃潰瘍之外，在食道下段意外發現有一個長達4公分的早期食道鱗狀細胞癌，廖先生非常擔心，深怕開刀治療後會影響日後的工作以及術後的生活品質，所以醫師建議內視鏡黏膜下剝離術(esd)。

執行內視鏡黏膜下剝離術的技巧

作者：王文倫
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ESD切除病灶的方法大致分為幾個步驟

第一：首先將病灶染色並定出範圍，需要時在病灶外處做一環狀記號。

第二：於環狀記號外處注射藥劑(生理食鹽水或Glycerol)於黏膜下層，使病灶本身隆起。

第三：再利用特殊的電刀(如IT knife等)進行病灶周圍的環狀切開，使之與周圍正常組織分離。

第四：繼續於病灶下方注射藥劑，使病灶本身隆起後，再利用電刀逐步進行黏膜下剝離，將病灶與其下層之組織完整剝離開來。施行手術過程中需隨時注意出血之情形，並利用止血夾或電燒器進行止血。進行黏膜下剝離時，須看清楚肌肉層的位置，注意不可剝離太深以免發生穿孔情形。

內視鏡黏膜下剝離術 (ESD)的適應症

作者：王文倫

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經由內視鏡技術及輔助器械的發展，消化道早期癌的治療已經從傳統的手術切除，進展到可利用內視鏡黏膜下剝離術進行完整切除，進而保全原本器官的功能。但身為內視鏡醫師，我們不能為了作ESD，而作ESD，一定要根據術前詳細的診斷及分期，嚴格選擇適當的病人，所以了解ESD的適應症就相當重要。

早期腸胃道癌或癌前病變，經證實為拘限於黏膜層或淺層黏膜下層侵犯，同時沒有局部淋巴結或遠端轉移之可能者，乃為最主要ESD適應症。因為畢竟ESD只能處理表淺的早期癌，無法處理管腔外的淋巴結。

若病灶侵犯程度達到黏膜下層深層、可能有局部淋巴結轉移、凝血功能障礙而無法矯正、解剖位置不當等，均不建議施行，因為具有高併發症及復發之機率。

內視鏡黏膜下剝離術的歷史

Endoscopic submucosal dissection, ESD

作者：王文倫
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國人常見的消化道癌症，包括食道癌、胃癌及大腸癌。若能早期診斷並早期治療，與進行性癌相比，其存活率可以大大提升。過去對於消化道癌症的治療，一直是以完整外科手術切除為首選，然而手術治療雖然提供治癒的契機，但手術所伴隨的風險，以及術後可能發生的併發症，可能都大大影響著患者的生活品質。

隨著內視鏡器具的發展與技術的精進，在適當的條件下，現在早期的消化道癌症可以利用內視鏡黏膜下剝離術(ESD)將病兆完整的切除。

所有先進的內視鏡治療技術都是根源於息肉切除術 (Polypectomy)，在1990年代開始，有學者發展出內視鏡黏膜切除術(Endoscopic mucosal resection, EMR)，來治療早期消化道癌症，其技術操作簡單，先將生理食鹽水打進病灶下，讓黏膜隆起之後，再用電燒線圈套牢即可切除病灶。

但EMR對於較大型的病灶(大於兩公分)無法完整一次性切除(en bloc resection)，需要分次治療，也因此有相當高的腫瘤復發機率 (大於20%)。

An unusual colon tumor complicated by intussusception

A 45-year-old previously well man presented with intermittent left abdominal pain and fullness for one month. He denied having bloody stool or weight loss. He visited the outpatient department and received colonoscopy, which revealed one 4 cm reddish subepithelial tumor at the descending colon with luminal obstruction (Figure1). Computed tomography scan of abdomen showed a cystic tumor with colo-colic intussusception over the left-sided colon (Figure2). What is your diagnosis?

An unusual gastric tumor with gastric outlet obstruction

A 62-year-old previously well man presented with epigastric pain and abdominal fullness for two months. Intermittent abdominal distension and vomiting were also noted. He denied having bloody stool or weight loss.He visited the outpatient department, where th computed tomography scan of abdomen was shown in (Figure1). He then received esophagogastroduodenoscopy,which revealed a subepithelial tumor at the gastric antrum with obstruction of th pylorus (Figure2).The endoscopic ultrasound was performed (Figure3).What is your diagnosis?

原著論文 (Publications)

Dr. Wang is currently working as Assistant Professor at the Department of Internal Medicine of E-Da Hospital in Taiwan. His expertise is in therapeutic and diagnostic endoscopy. He was graduated from National Taiwan University, and received medical training at the National Taiwan University Hospital. In 2015, he got the Ph.D. degree from the Institute of Clinical Medicine at National Cheng Kung University. His research activities focus on early gastrointestinal neoplasia, field cancerization over the upper aerodigestive tract, image-enhanced endoscopy, endoscopic submucosal dissection (ESD), and Radiofrequency ablation (RFA)

門診資訊(Clinics)

 

胃腸肝膽科(Division of Hepatogastroenterology)

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  ##台大醫院: 內視鏡光學診斷暨治療中心

      每月第  一、第三個星期四下午

黏液腫瘤竟跑到大腸，國內發現世界首例！

作者：王文倫
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腸道腫瘤型態有新發現，最近收治一名腹部悶痛超過半年的45歲男性，腸道中的腫瘤已發生腸套疊，並影響排便，扭曲的腸道再不處理就要壞死，手術取出的腫瘤，竟非常見的脂肪瘤，而是世界首例的結腸黏液腫瘤，黏液瘤屬人體皮下腫瘤的一種，過去較常發生在骨頭及皮下軟組織，並沒有發生在結腸的個案，這項發現已被刊登在知名國際期刊《腸胃道》上。

吃藥時水喝太少，這裡會壞掉！

作者：王文倫

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吃藥時如果水喝太少，是不是容易導致食道潰瘍？哪種藥物最容易發生？

在門診的胃鏡檢查時，最常發現因為吃抗生素導致食道潰瘍。

許多年輕女性因突然胸口痛前往醫院求診，我們第一個會問，前幾天是不是有吃青春痘的藥，因為皮膚科醫師常用強效抗生素治療，這類藥物比較有刺激性，也比較大顆，如果沒有配水或水配不夠，或睡前吃完馬上去躺，藥丸還沒有辦法進到胃裡，就很容易殘存在食道並引起胸痛。

由於食道中段生理結構較狹窄，水配不夠的藥常會卡在這並產生潰瘍，建議睡前服藥後不要馬上平躺，吃藥時一定要適度喝水，可避免這問題發生。

                                          黃仲丘/蘋果日報

跑馬不敢多喝水、缺血性腸炎上身！

作者：王文倫
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一名40幾歲中年男子瘋跑馬拉松，因擔心中途尿急不方便，全程不敢多喝水，跑完回家竟腹痛、血便，就醫發現是體液不足造成腸黏膜腫脹破損；醫師提醒，體液流失10％以上即可能引發缺血性腸炎，幸好一般都不嚴重，大量補充水分約1周就會痊癒。

正常人體需要有足夠體液補充血流量，腸道才能發揮作用，一旦全身性水分流失太多，到腸道的血液就會變少，腸道黏膜即缺血腫脹、破損發炎，造成腹痛甚至血便，一般心臟打出的血液約30％會抵達腸道，若體液流失10％即有可能引發缺血性腸炎。

過年暴飲暴食、胃食道逆流更惡化！

作者：王文倫
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餐餐大魚大肉才有過年的感覺！暴飲暴食是國人過年的通病，讓不少民眾的胃食道逆流更惡化了。醫師提醒，別輕忽胃食道逆流的病情，長期下來容易引發食道炎，嚴重甚至會吐血，必須急診就醫。

胃食道逆流是現代人的文明病，國人平均每5人中有1人有胃食道逆流。當食道與胃部交界的賁門，也就是下食道括約肌的張力鬆弛，會造成關閉不緊閉，使胃酸逆流至食道。

胃酸逆流啟動食道「換柱」行動！

作者：王文倫
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台灣胃食道逆流盛行率已達25%，長期患者有可能導致食道腺癌，而食道腺癌患者5年存活率僅10%，義大癌治療醫院胃腸肝膽科主任張吉仰指出，「內視鏡黏膜剝離術」和「內視鏡射頻消融術」快又準，是治療食道癌前病變及早期食道癌的新利器。

由於國人飲食逐漸西方化，加上生活壓力倍增，因胃食道逆流症狀求診患者有明顯增加現象，他說，長期胃食道逆流，食道會啟動「換柱」行動，也就是鱗狀上皮細胞會變異成柱狀上皮細胞，而變成所謂的「巴瑞特食道」。

馬鈴薯+紅蘿蔔+蘋果打成汁、喝了可治肝炎？

作者：王文倫
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肝炎是台灣國病，坊間傳言，每天早上飲用1杯由新鮮馬鈴薯、紅蘿蔔、蘋果打成的三合一果汁，即可改善病毒性肝炎症狀；對此醫師表示，喝這類果汁僅能減緩症狀，無法治本，因為病毒始終存在體內，一定要服用抗病毒藥物才可能根治。

最常見的病毒性肝炎有A、B、C型肝炎，其中感染A型可靠人體抵抗力痊癒，但是B型、C型肝炎，如經輸血等途徑遭傳染後，將終生帶原，單靠喝果汁無法痊癒。

飲用新鮮馬鈴薯、紅蘿蔔、蘋果等果汁，也許可降低體內毒素，或減緩症狀，但不能治本，唯有使用抗病毒藥物才可根出肝炎。
                                          黃仲丘/蘋果日報

便不出來、做這事有助通暢！

作者：王文倫
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某些愛好慢跑者，發現慢跑後便祕問題竟不藥而癒，且每次解便又快又順暢，對此醫師表示，慢跑能持續刺激腸道蠕動，多跑步確實可望改善便祕。

許多有便祕的民眾，在慢跑後會感覺症狀明顯改善，這是因跑步可促進腸道蠕動，且慢跑能給予長時間的刺激，慢跑後通常又會大量補充水分，所以能有效改善便秘。

此外，有些便祕是腸道收縮神經因壓力等問題受到抑制所造成，而適當運動也能紓壓，同樣有助解便。不過慢跑等運動雖可刺激腸道蠕動，但若缺乏補水，造成脫水，結果會適得其反，不但大便乾澀，甚至恐造成缺血性腸炎。